Telefónne číslo

Priložiť výmenný lístok

Dátumy/časy, ktoré vám vyhovujú (nepovinný údaj)

Dátumy/časy, ktoré vám nevyhovujú (nepovinný údaj)

Telefónne číslo

Rodné číslo

Dátum poslednej návštevy u nás

Kedy bola doporučená kontrola (je to uvedené v našej správe: kontrola o 3M/pol roka/rok)

Iný dôvod kontroly, napr. akútne vyšetrenie (nepovinný údaj)

Priložiť výmenný lístok s požiadavkou na akútne vyšetrenie (len ak sa jedná o akútne vyšetrenie - nepovinný údaj)

Dátumy/časy, ktoré vám vyhovujú (nepovinný údaj)

Dátumy/časy, ktoré vám nevyhovujú (nepovinný údaj)

Rodné číslo

Typ pančuchy
Vyberte možnostAko naposledyLýtkovéStehennéCeléTehotenskéIné

Kód pančuchy, G (nepovinný údaj)

Značka pančuchy (nepovinný údaj)
Vyberte možnostMaxisAriesThuasneIné

Rodné číslo

Názov lieku

Počet balení (max na 3 mesiace)

Vaša otázka

Dátum prideleného termínu